国家赔偿申请书（样式）

 

 

赔偿请求人：姓名_{——————————}住址_{————————}。

（如是法人或其他组织的，应写明：法人或其他组织的名称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务。）　

委托代理人：姓名_{————————}住址_{————————}。

被请求赔偿义务机关：名称_{——————————}住址_{————————}。

　 赔偿请求_{：——————————————————————————————————————————}。

　 事实与理由：_{—————————————————————————————————————————}。

　　此致

江苏省司法厅

 

附：有关法律文书及证明材料

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　                                                              赔偿请求人：_{——————}（签名或印章）

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