行政复议申请书（样式）
申请人：姓名————————年龄——性别——住址————————————（法人或者其他组织名称————————————住址————————法定代表人或者主要负责人姓名——————————————）。
委托代理人：姓名——————住址————————————————。
被申请人：名称————————住址————————————————。
行政复议请求：————————————————————————————————————————————————————————————。
事实和理由：————————————————————————————————————————————————————————————————。
此致
——————————（行政复议机关）
申请人：————————————
年 月 日
