一、           案情简介

2000年9月4日，周正学、张红夫妇在南京市妇幼医院诞下一对双胞胎，取名周乾、周坤。周乾、周坤因是早产儿、故南京市妇幼医院对其予以暖箱保暖、头罩吸氧，自2000年9月4日起至2000年9月11日止，一共住院吸氧7天。出院时，妇幼医院未告知周乾、周坤监护人吸氧后可能会导致视网膜病变而失明，只要求他们做高危门诊随诊，没有要求做视网膜检查。后周乾、周坤因视网膜病变双目失明。

2004年9月21日，南京市医学会受南京市白下区卫生局委托，做出医疗事故医疗事故技术鉴定书认为：根据病史、体征及各项检查分析，两患儿系早产儿、低体重儿，呼吸急促，有进暖箱及吸氧指征，治疗符合原则。在整个医疗过程中，医方无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过失行为。视网膜病变与早产、低体重、视网膜血管发育不成熟、吸氧等因素有关。医方在诊治过程中对早产儿应用氧气产生视网膜病变的可能性未及时告知家长，出院时也未能明确提出4—6周后门诊复查，生后6个月B超检查视网膜有病变，又未能及时治疗；上述因素使患儿丧失治疗最佳时机，造成严重后果。结论：本病例不属于医疗事故。后周乾、周坤监护人通过律师事务所委托南京医科大学法医司法鉴定所再次鉴定，结论为：1、院方对患儿周乾、周坤两早产低体重双生儿吸氧的适应症及其观察指标的掌握符合诊疗规范，诊疗行为无明显过错；但对患儿吸氧利弊告知不够，存在不足。2、周乾、周坤的视网膜病变与其本身因素、吸氧两者有关，前者为主、后者为辅，属眼科常见严重并发症之一。

2005年6月2日。周乾、周坤向南京市白下区人民法院起诉，以南京市妇幼医院存在过错为由，要求其承担各项损失共2210788.88元。庭审中，经法院委托司法鉴定，认定两原告构成三级伤残，两原告不存在护理依赖，但在学龄前各需一人监护。两原告双目失明尚无合适残疾辅助器具。2006年2月15日，南京市白下区人民法院作出（2005）白民三初字第204号民事判决书，认为被告因医疗过错对两原告失明承担60％责任，判决被告补偿两原告包括精神抚慰金200000元在内共352772.23元。原告不服，提起上诉，南京市中院维持原判。原告于是向白下区法院提出再审申请仍被驳回。后原告通过江苏省人民检察院提出抗诉，南京市中级人民法院依照审判监督程序受理此案，现本案正在再审审理中。

二、           办案体会

通过代理本起案件，发现通过本案透露出目前我国审理医疗纠纷中存在很多问题，以下是笔者的一点思考：

1、医疗事故纠纷是否必须要做医疗事故技术鉴定及司法实践中司法鉴定现状。

本案中，经南京市医学会鉴定不构成医疗事故，但经南京医科大学法医司法鉴定所鉴定明确医院方在诊疗过程中存在明显过错，虽不足以构成医疗事故，但医院仍要对原告失明负一定责任。最后法院判决以医院方在诊疗过程中存在过错要求医院对原告承担一定的赔偿责任。因此，可以看出，医疗事故技术鉴定认为不构成医疗事故并不必然排除被告医疗的损害赔偿责任，如果能够认定被告医疗存在过错与患者所受损害后果之间具有因果关系，其仍应承担赔偿责任。因此，构成医疗事故并不是审理医疗损害赔偿纠纷的必要条件。

另外，现阶段法院司法鉴定程序混乱，针对同一损害事实往往有不同的鉴定机构做出结论相互矛盾的鉴定结论，导致同样欠缺医学知识的审判人员面对鉴定结论无所适从，产生众多的随意性判决。

目前我国司法审判过程中，司法鉴定机构很多，而且没有资质高低之别，导致当事人和法院选择起来非常困难，而且针对同一事实的鉴定，往往是诉前原告申请鉴定并已作出鉴定结论后，被告往往出于鉴定结论因是原告单独委托鉴定可能对自己不公等考虑，要求法院重新鉴定。由于法院审判人员同样缺乏专业知识，导致对此类申请法院一般都予准许。这样导致医疗纠纷审判时间一般都很长，医患双方诉讼成本增加，患者得不到及时的救助。而且如果出现几份矛盾的鉴定书，最后只能依靠非专业的审判人员裁量选择作为判案依据的鉴定书，导致判决随意性很大。本案中，先后经历四次鉴定，现在再审原告再次申请伤残等级鉴定，这无疑是此问题的最好佐证。

2、人身损害赔偿中的几个问题

本案最终法院是按照最高人民法院关于人身损害赔偿的标准进行判决的，对该标准在本案的适用中有以下意见：

首先是城乡差别问题。该标准按照被害人的户口性质不同划分为农村和城市两个标准，按照江苏省2007年的标准，城市按16378元/年（城镇居民人均可支配收入）的标准算，农村按6561元/年（农村人均纯收入）标准算，两者相差一倍有余。这种将人的生命区别为城市人和农村人分别进行赔偿，使同样的人出现同命不同价的待遇，既不公正也不合理。

本案中，两原告年龄小，生活在开发区，没有土地，在可以预见的将来，其也不可能依靠土地生活，其在本质上与城市人的生活没有多大区别，甚至还不如城市人有很多的保障，如果只因为他们是农村户口就按照农村标准进行赔偿，这漠视了两原告的实际生活状况，严重侵害了两原告的合法权益。考虑到两原告的特殊情况，笔者建议法院对他们按照实际居住地城市户口的标准计算残疾赔偿金。

其次，残疾辅助器具问题。目前，我国对于受害人因伤残是否需要辅助器具没有一个明确的规定和学说，审判实践中主要是依据专业机构出具的证明来判断伤残的受害人是否需要残疾器具。

本案中，两原告构成三级伤残，然而司法鉴定所却以“两原告失明尚无合适残疾辅助器具”回避了两原告是否需要残疾器具的问题，导致两原告关于此项的主张被法院驳回。笔者认为，对于盲人残疾辅助器具的配备以及配备何种器具的问题，应坚持科学发展观。在现在科学技术发展的今天，为盲人专门设计的声纳眼镜、障碍感应发生器、激光手杖、生字机、导盲犬等，都给盲人的生活带来了极大的便利。因此建议法院可以考虑以上几种认定为本案原告可以适用的残疾辅助器具，这将给两原告以后的生活带来极大的便利，有利于两原告以后的学习与成长，符合国家保护照顾未成年人和残疾人的政策，也不悖于法律设立残疾辅助器具的初衷。退一步说，即使法院最终认定两原告不需要残疾辅助器具，但法院也应在两原告的精神抚慰金上做出调整，相应地提高，避免出现“小伤残可赔天价，大伤残赔偿低价”的现象。

3、司法裁判的效力问题

本案一审诉讼过程中，广东省珠海市某人民法院有过一类似判例，判决医院方承担80％的责任，而本案一审只判决医院方承担60％的责任。虽然我国是成文法国家，司法判例只能约束个案的当事人，不能约束以后的判决，法官在审案中可以参照，但针对两起事实基本一样的案件，出现差别很大的判决，这无疑损害了司法在公民心中的公信力。当事人在遇到这种情况下，会认为司法不公，一般都会上诉，上诉不成会接着申诉。这一方面干扰了法院正常的审判秩序，造成了审判资源的浪费；另一方面，当事人为此也会付出不必要的维权成本，降低法律的救济效用。

三、           建议

针对本案中所透露出来的问题，笔者在此建议：

1、简化医疗事故中司法鉴定程序，规范对司法鉴定结构的管理。

鉴于目前医疗事故技术鉴定中鉴定专家一般都来自于医院且必须通过当地卫生主管机构委托才能做医疗事故技术鉴定，因此在鉴定过程中鉴定机构不可避免地受到主管机关和医院的影响，在鉴定过程中从医院角度考虑过多，对患者存在一定的不公平性；另外，即使鉴定为医疗事故后，结果是按照医疗事故的赔偿标准来赔偿要低于不构成医疗事故按照最高人民法院人身损害赔偿标准来赔偿，因此是否可以赋予被损害的患者对做医疗事故技术鉴定的选择权。这样，被害患者可以选择不做医疗事故技术鉴定，通过直接委托法医鉴定机构鉴定医院在诊疗过程中是否存在过错，以及过错诊疗行为与所受伤害是否有因果关系，然后以侵权为由向法院起诉、主张权利。这样既可以避免医疗事故技术鉴定中的可能不公正情形，又可以免去在被鉴定为不构成医疗事故后重新委托法医鉴定机构鉴定过错诊疗行为及其因果关系的重复鉴定麻烦，还可以节省审判时间，节约诉讼成本，提高司法效率。

针对目前我国司法鉴定的混乱状况，笔者建议最高人民法院应该对司法鉴定包括医疗事故技术鉴定的委托、效力、相关机构的资质等问题制定出一个详细的规定或解释或者由立法机构对这类专业鉴定机构组织立法，然后以此为契机，对司法鉴定机构进行全面的清理，对司法鉴定市场进行整合，解决司法实践中司法鉴定混乱的状况。另外，针对司法鉴定专业性强，而法官对有些专业性知识又不能掌握，导致法官判决随意性大的问题，可以通过强化鉴定人出庭义务、引进专家证人等方法弥补。

2、逐渐消除城乡差别，完善人身损害赔偿方面的规定

针对人身损害赔偿的城乡差别问题，如果要取消城市和农村户口之间的赔偿差距，则需要相应制度的配合，如对户籍制度进行改革，取消农业户口与非农业户口的区分。现在有些地方已经出台了相关的规定，如南京市《户籍准入登记办法》中就规定在全市范围内取消农业户口、非农业户口、地方城镇户口等各种户口性质，按照实际居住地登记户口，统称为“居民户口”，但由于其为地方法规，目前还难以影响法院对人身损害赔偿案件的审理，希望相关立法机构能早日出台相关改革措施，以改变这种局面。即使现阶段还无法改变这一现状，但是笔者认为审判人员应发挥司法裁量权，对主要生活来源于城市，主要生活在城市以及那些没有土地可以保障的农村户口的人身损害赔偿纠纷中的被害人，考虑他们的实际情况，对他们按照城市户口的标准来赔偿，以改善目前这种合法不合理的情形。另外，最高法院可以针对此类情况作出相应的司法解释。

对于残疾人辅助器具问题，笔者认为应建立与伤残等级鉴定相配套的标准，使司法鉴定机构或者医疗机构出具是否需要残疾辅助器具的专业意见时也有法可依。而且通过这些标准，当事人可以进行合理预测，避免诉讼时盲目提主张，增加诉讼成本。这有利于增加判决的公信度和便于判决的执行。

3、司法判例的效力问题

    目前，司法判例效力主要在判例法国家与成文法国家存在区别。判例法法律体系中，判例作为法律的正式渊源，不仅能拘束个案的当事人，而且对以后的判决都有拘束力。除非该判例经合法程序被废止或者被修订，否则在后判决不得违反。成文法国家中，判例不是法律的渊源，只能拘束个案的当事人，对以后判决没有拘束力，但在后案件可参照判决。我国是成文法国家，因此判例不是正式的法律渊源，不能作为法官判案的依据，只起参照作用。

   那么如何发挥判例的参照作用，解决司法实践中出现的同类个案判决相差很大或者相反的现象？笔者觉得可以加大对司法判例的研究整理。司法机关可以定期对判例进行整理，将典型案例汇编成册，并进行详细分析解释，然后组织司法审判人员进行学习，充分发挥司法判例的参照作用，这样可以在一定程度上减少上述现象。另外，有权机关可以依法将判例涉及的具体法律适用问题汇集，以法律解释或者修正案的方式出现，成为事实上的判案依据，如最高院的答复或司法解释，这间接发挥了司法判例的参照作用。

江苏维世德律师事务所李晓霞 、孟子祥   供稿